در جستجوی واکسن از دست رفته

من یک توییتی چند روز پیش زدم و هی از من منبع می‌‌خواستید و من هم مجبور! شدم دست‌نوشته‌ها و بوکمارک‌هایم رو مرتب کنم تا پاسخ عزیزان را بابت نظرم بدهم:

طبیعتاً همه آن‌چیزی که می‌خوانید نوشته خود من نیست و ۹۰ درصد آن گردآوری و دسته‌بندی محتوای خوب دیگران است که تا حد امکان لینک و ریفرنس خواهم داد:

مقدمه و چند نکته

نکته ۱: من چند بار در شبکه‌های اجتماعی نظرم رو نوشتم و بازهم تکرار میکنم که در میان سه رویکرد تولید واکسن، تولید دارو و تولید ابزار تشخیص بیماری، در کوتاه مدت فقط به ابزار تشخیص قابل اتکا بعنوان راهکار پایدار مثبت است. با این‌حال هیچ یک از این سه حوزه اونجوری که باید و شاید نتونسته‌اند در ۶ ماه گذشته عملکرد مناسبی رو به نمایش بگذارند. لذا فعلاً روی واکسن تمرکز می‌کنم و اگر عمری بود درباره دارو و کیت‌ها و ابزارهای تشخیص هم خواهم نوشت.

نکته ۲: سرعت پیشرفت بالای توسعه فناوری در این حوزه‌ها هست که شاید این نوشته رو ۶ ماه بعد بی‌ارزش کند و یا نیاز باشد تمام داده‌های آن مورد بازبینی قرار گیرد و یا اصلاً کلی نکته مغفول مانده باشد، لذا با این فرض بخوانید که نوشته‌های ذیل خروجی دو ماه مطالعه و یادداشت‌برداری پراکنده بوده و در روز ۹ مرداد ۱۳۹۹ نوشته شده است.

نکته ۳: همین امروز که این پست منتشر می‌شود خبری درباره واکسن شرکت کداک هم منتشر شد که من در اینجا درباره‌اش ننوشتم.

نکته ۴: من متخصص این حوزه نیستم و فقط دانش عمومی اندک نسبت به این مهم دارم، گزاره‌های من رو از منظر یک علاقه‌مند به فناوری و مدیریت فناوری بخوانید و هزاران اتفاق می‌تونه بیفته که اعتبار این گزاره‌ها در آینده بشدت مخدوش بشود، لذا اگر بعداً! این مطلب را می‌خوانید به ظرف زمان و مکان توجه داشته باشید.

نکته ۵: این نوشته با سرعت و فقط برای بیات نشدن حس و اطلاعات من نسبت به موضوع هست و حتماً کلی وجوه ندیده و بررسی نکرده و از کف رفته در آن مستتر است که به بزرگی خودتان ببخشید.

چهار مانع اساسی در مسیر توسعه و توزیع موثر واکسن برای مقابله با کووید-۱۹

۱ – امکان تولید در مقیاس بالا و مقیاس‌پذیری

با توجه به جمعیت بزرگسالان (افراد بالای ۱۴ سال) ما نیاز به حدود ۴٫۴ میلیارد واکسن برای بزرگسالان در جهان داریم، اگر بخواهیم بچه‌ها را هم واکسن بزنیم طبیعتاً این مقدار افزایش پیدا خواهد کرد و البته اگر بیش از یک دوز برای هر نفر نیاز شود هم این عدد مجدداً افزایش خواهد داشت. برخی از دانشمندان معتقدند که به دو دوز از واکسن نیاز خواهد بود:

یک واکسن پایه و یک تقویت کننده و Booster که چند هفته بعد از تزریق اولیه باید تزریق شود.

این بدان معنی است که در بهترین سناریو ۴٫۷ میلیارد واکسن نیاز خواهد بود و در بدبینانه‌ترین حالت نزدیک به ۱۶ میلیارد واکسن باید تولید شود! لذا همه تولیدکنندگان واکسن باید توان خود را روی همدیگر گذاشته و طی ۱۲ الی ۱۸ ماه آینده روز و شب تولید داشته باشند که نشدنی نیست ولی اصلاً هم آسان نیست.

برخی از بهترین کاندیداهای واکسن نظیر آکسفورد، مودرنا و فایزر تعهد کرده‌اند که حداقل ۱۰۰ میلیون واکسن تا پایان ۲۰۲۰ تهیه کنند و البته هر کمپانی هم قول تولید یک میلیارد واکسن دیگر در ۲۰۲۱ را داده است. کوواکس هم گفته سه ماهه اول ۲۰۲۱ صد میلیون می‌دهد و بعد از آن طی یکسال ۱ میلیارد دوز دیگر تولید خواهد کرد. که البته هیچکدام کافی نیست.

۲٫ استفاده از پلتفرم‌‌های قابل اتکا و تجاری شده، برای تولید واکسن

یک مشکل جالب ولی جدی این است که تعداد زیادی از کاندیداهای اصلی تولید واکسن می‌خواهند از پلتفرم‌های تولیدی برای واکسن استفاده کنند که هنوز عملکرد تجاری آن‌ها به اثبات نرسیده یعنی پلتفرم مناسب است ولی صحت کارکرد و مقیاس‌پذیری آن برای تولید انبوه تست و ایجاد نشده است، لذا نمی‌توانند در ابتدا دوز بالایی برای تولید داشته باشند.

به عنوان مثال، مودرنا و فایزر هرکدام بصورت جداگانه روی واکسن‌هایی بر پایه m-RNA کار می‌کنند، که کارکرد این پلتفرم روی انسان‌ها هنوز تایید و اثبات نشده است! و البته که امکان مقیاس‌پذیری این پلتفرم‌ها نیز در این پنجره زمانی محدود (۱۲ تا ۱۸ ماهه) مورد شک و تردید است.

لذا آن‌هایی که مثلاً روی واکسن‌های پپتیدی که سالانه چندین میلیارد دوز از آن برای انسان‌ها و حیوانات تولید می‌شود کار می‌کنند کار راحت‌تر و البته قابل‌اتکا‌تری پیش‌روی خودشان دارند، زیرا نیاز نیست زیرساخت خود را تغییر جدی بدهند و مقیاس‌پذیری آنها هم اثبات شده است.

۳٫ قابلیت اطمینان به مکانیزم‌های توزیع واکسن

بهترین و قابل اعتمادترین واکسن‌های دنیا هم تا وقتی به بیماران نرسیده باشند به هیچ دردی نمی‌خورند! خب حالا واکسن تولید شد، استراتژی و مکانیزم توزیع را چه کنیم؟

یک مشکل اساسی دیگر که من با واکسن‌های برپایه mRNA دارم این هست که باید آن‌ها را در دمای بسیار پایین منفی ۸۰ درجه سانتی‌گراد نگهداری کرد! و در غیر اینصورت اثربخشی آن به شدت کاهش یافته و بسرعت فاسد می‌شوند. برای رسیدن به این دما باید از مخازن نیتروژن مایع استفاده کرد.

خب این شرایط رو راحت میشه توی آزمایشگاه و کارخانه ایجاد کرد ولی تقریباً هیچ کلینیک، مطب دکتر و درمانگاهی چنین امکانی ندارد و به این بیاندیشید که بخش اعظمی از میلیاردها انسان نیازمند به واکسن در شهرها زندگی نمی‌کنند و مثلاً در روستاها و یا مناطق دورافتاده شرایط به مراتب سخت‌تری حتی برای دسترسی به نیازهای پایه‌ای‌تر دارند. (۲ میلیارد انسان به آب تمیز دسترسی قابل اتکا ندارند و ۳۰۰ میلیون کودک حتی مدرسه‌ای برای رفتن ندارند). در دنیا به هم متصل و پیچیده فعلی همه‌گیری جهانی یعنی همه جهان با آن درگیر هستند و اینکه مثلاً اروپای غربی و یا آمریکای شمالی ایمن شود اصلاً امکان‌پذیر نیست و عزم جهانی باید برای ریشه‌کنی جهانی باشد.

اگر به مورد قبل برگردیم امثال واکسن‌های پپتیدی که فقط باید در یخچال معمولی نگهداری شوند و البته گزینه بهتری خواهند بود.

۴٫ اخلاق‌مندی در توزیع عادلانه واکسن

از منظر اقتصادی بحث واکسن کورونا از آن دست مسایلی نیست که بقول غربی‌ها برنده صاحب همه چیز می‌شود (Winner Takes it all). تقاضا بقدری بالا هست که هرکسی که کار کند و خروجی صحیح بدهد تمام تولیدش را می‌نواند بفروشد چه در مقیاس منطقه‌ای و چه در مقیاس جهانی، لذا همه برنده خواهند بود و بعید می‌دونم رقابت عجیبی بین شرکت‌ها رخ بدهد.

ولی از منظر دیگری هم به ماجرا نگاه کنیم:

چه کسانی اول باید واکسن‌ها را دریافت کنند؟

فعالان حوزه سلامت؟ معلمان؟ سالمندان؟ افراد با ریسک بالای مرگ در صورت ابتلا؟ پیشخدمت‌ها و صندوق‌داران فروشگاه‌ها؟ یا بهتر بگویم مدیر عامل شرکت یا دربان شرکت؟

سئوالات بسیار سختی و جدی است که متاسفانه تا وقتی واکسن نیاید به هیچ‌یک از آن‌ها پاسخ درستی داده نخواهد شد و مواجهه هر جامعه با این الگوی اخلاقی، نمایانگر نکات و ظرایف بسیاری خواهد بود و نیاز است اتفاقا هر جامعه‌ای از همین الان دستورالعمل شفاف و واقعی سیاست‌گذاری خود در این حوزه را مشخص و منتشر کند. ضمناً من بغیر از شرکت کوواکس ندیدم کسی در تیم توسعه واکسن خودش بگه که اقتصاددان و جامعه‌شناس و متخصص اخلاق و سیاست‌گذار هم از همین اول ماجرا در توسعه محصول دخیل باشند.

این از آن حوزه‌هایی است که فکر می‌کنم خیلی خیلی در کشورهایی ایران مسئله‌ساز شود! ولی بیاییم واقع‌بین باشیم، ما بدیلی فقدان زیرساخت‌های اجتماعی و قانونی برای مفهوم عدالت! مطمئن خواهیم بود که ابتدا صاحبان قدرت و ثروت و نزدیکان آن‌ها در موج اول رسیدن واکسن مورد عنایت قرار خواهند گرفت. یک اتفاق تلخ برای ما این خواهد بود که واکسن به منزله کسب درآمد برای دولت و برخی! محسوب شود. از نظر من توزیع و تزریق واکسن می‌بایست مجانی و بدون دریافت یک ریال پول باشد و همه مردم ایران می‌بایست بصورت یکسان از این خدمت بهره‌مند شوند. ولی در عمل افراد زیادی خواهند بود که پول زیادی خرج خواهند کرد که چه برای سلامت و چه برای پرستیژ! واکسن را زودتر دریافت کنند که این نیز ضربه بدی به شاخه تکیده و خشکیده سرمایه اجتماعی در ایران خواهد زد.

در مورد اینکه مکانیزم عملیاتی آن چگونه خواهد بود هم طبیعتاً بدیل ضعف مدیریتی بنیادین و فقدان سیستم صحیح ترکینگ بنظر من از همین الان باید برایش فکری کرد، ابتدا گروه‌های اصلی و خط مقدم باید درمان شوند و سپس مثل فیلم Contaigon قرعه‌کشی باید برگزار شده و برای هر فرد که واکسن دریافت می‌کند نیز شکلی از ناهمانندی و تمایز ایجاد شود، مثلاً دست‌بند و یا تتوی دیجیتال و یا کارت! که فرد بتواند هم برای سلامت خودش و هم دیگران مطمئن باشد در مکانی که حضور دارد چند نفر واکسینه شده‌اند.

جمع بندی و پیش‌بینی برای ایران

حس ضمنی! من این است که توزیع واکسن در سه فاز انجام خواهد شد که بترتیب به کشورهای توسعه‌یافته تا کشورهای در حال توسعه ارائه خواهد گردید، یا اگر بهتر بگویم دسترسی برای آن‌ها برتیب یک صف مشخص خواهد شد. برای برخی مناطق مثل اروپا البته این ماجرا کمی یکنواتر خواهد بود و حتی کشورهایی مثل آلبانی و رومانی هم همانند کشورهای توسعه یافته به واکسن دسترسی پیدا خواهند کرد. من بر این اساس و اینکه کشورهای سازنده واکسن اولویت با مردم خودشان خواهد بود و اینکه میزان جمعیت و تولید ناخالص داخلی آن‌ها چقدر خواهد بود، یک سورتینگ و دسته‌بندی انجام دادم به این شکل:

در جدول ذیل هم برنامه تولید برخی از شرکت‌های جهان را می‌بینید:

که بحول و قوه الهی ما احتمالا در دسته «اولویت ۲» خواهیم بود و با عنایت به برنامه تولید جدول بالا و فرض تولید همگن در هر چهار فصل سال و درایت حاکم بر کشور! قاعدتاً در حالت معقول و طبیعی در تابستان و پاییز ۱۴۰۰ واکسن به دست ما مردم! خواهد رسید.

امید که در دسته سوم نباشیم و امید که همه این محاسبات غلط از کار دربیاید و پیش از نوروز ۱۴۰۰ حداقل همه کادر درمان و دیگر زحمتکشان جامعه پزشکی واکسینه شده باشند.

و البته دقت داشته باشید که همه این‌ها با این فرض است که واکسن دو مرحله‌ای نباشد و یا اینکه واکسن واقعاً ایمنی ایجاد کند و نیاز به تکرار واکسیناسیون هر ۱۲ یا ۱۸ ماه نباشد!